G1. Рвота.
G1a. Детское срыгивание
Срыгивание - это непроизвольное возвращение ранее проглоченной пищи или соков в рот или изо рта. Срыгивание отличается от рвоты, которая определяется рефлексом ЦНС, вовлекающим как гладкую, так и скелетную мускулатуру и приводящим к сильному выбрасыванию содержимого желудка через рот вследствие координированных движений тонкого кишечника, желудка, пищевода и диафрагмы. Срыгивание, рвота и руминацня являются примерами гастроэзофагеального рефлюкса. Если рефлюкс приводит или способствует повреждению тканей или воспалению (например, эзофагиту, обструктнвному апноэ, легочной аспирации или задержке развития), он называется ГЭРБ.
Диагностические критерии.
1) Срыгивание один ила более раз в день в течение трех или более недель,
2) Отсутствие рвоты (позывов), гематемезиса, аспирации, апноэ, задержки развития или ненормального положения тела.
3) Ребенок должен быть 1-12 месяцев здоровым.
4) Отсутствие свидетельств метаболических, гастроинтестинальных или ЦНС заболеваний, которые могли бы объяснить симптомы
Клинические и диагностические рекомендации.
Недоношенность, задержка развития ч врожденные аномалии ротоглотки, грудной клетки, легких, ЦНС или ЖКТ считаются факторами риска для ГЭРБ. Если присутствует экзема, можно подозревать наследственные заболевания; при неврологических отклонениях требуется дальнейшее обследование. Диагноз ГЭРБ должен быть поставлен при наличии задержки развития, гематемезиса, скрытой крови в стуле, анемии или отказа от еды. Однако хроническое срыгивание, раннее насыщение, отказ от пищи и частый плач ребенка, иногда приводящие к задержке развития, могут быть физическими последствиями эмоционального дистресса.
Лечение.
Так как детское срыгиванне - это преходящее явление, возникающее отчасти вследствие незрелости гастроинтестинальной моторики, цель лечения - уменьшить симптомы. Симптомы часто исчезают при наклонной позиции после еды, обогащении рациона кашами, уменьшении объема питания и при приеме препаратов, улучшающих моторику, таких, как цизаприд.
G1b. Синдром детской руминации.
Руминация - это редкое расстройство, характеризующееся произвольной привычной регургитацией содержимого желудка в ротовую полость.
Диагностические критерии.
Как минимум 3 месяца наличие стереотипного поведения начинающегося с повторяющихся сокращений брюшных мышц диафрагмы языка и регургитация содержимого желудка с последующим сплевыванием или заглатыванием, а также наличием трех или более следующих признаков:
A) начало между 3-м и 8-м месяцами жизни;
Б) неэффективны лечебные мероприятия, направленные на ГЭРБ, отсутствует эффект при приеме антихолинергических препаратов, при изменении положения ребенка на руках, изменении рациона и кормлении через зонд или гастростому;
B) не сопровождается признаками тошноты или дискомфорта;
Г) отсутствие во время сна и общения ребенке с другими детьми
Клинические и диагностические рекомендации.
Все, что необходимо для постановки диагноза - наблюдение акта руминации. Однако это может быть сложно, так как если ребенок заметит наблюдающего, то руминация прекращается. Родители обычно не замечают руминации, если не обратить их внимание на стереотипное поведение ребенка. У ребенка с руминацией может развиться алиментарная недостаточность в результате нарушения поступления питательных веществ. Это редкое осложнение, которое бывает только у детей более старшего возраста. Для ребенка с руминацией характерна сенсорная и эмоциональная недостаточность. Поэтому это расстройство появляется как у детей в стационаре, у новорожденных в палатах интенсивной терапии, так и у детей, не контактирующих с матерью.
Лечение.
Взаимоотношения между родителями и ребенком играют очень важную роль в лечении руминации, поэтому оно сводится к созданию атмосферы любви и заботы.
G1c. Синдром циклической рвоты.
Синдром циклической рвоты - это периодически повторяющиеся одинаковые приступы интенсивной тошноты и рвоты, длящиеся от часов до дней и разделенные бессимптомными интервалами. Частота приступов составляет в среднем 12 в год (колебания от 1 до 70), а интервалы могут быть строго регулярными или нерегулярными. Чаще всего приступы начинаются в одно и то же время, обычно ночью или ранним утром. В большинстве случаев приступы у одного пациента длятся одно и то же время на протяжении месяцев и даже лет. Начавшись, рвота достигает максимальной интенсивности в первые часы.
Диагностические критерии
1) В анамнезе 3 или более периодов интенсивной,острой тошноты и беспрестанной рвоты, длящиеся от часов до дней, с бессимптомными интервалами от недель до месяцев.
2) Отсутствие структурных или биохимических заболеваний метаболизма, ЖКТ и ЦНС.
Клинические и диагностические рекомендации.
Обычно циклическая рвота встречается у детей в возрасте от 2 до 7 лет (с возможными колебаниями от новорожденности до среднего возраста). Эти дети, как и члены их семей, жалуются на различные функциональные нарушения со стороны ЖКТ.
Во время приступа
наблюдается бледность, слабость,
гиперсаливация, боль в животе,
повышенная чувствительность к
шуму, свету или запахам, головная
боль, диарея, лихорадка, тахикардия,
артериальная гипертензия, кожная
сыпьи лейкоцитоз. Инициирующий
фактор (эмоции, инфекции) удается
определить в 80% случаев.
Дифференциальную диагностику
нужно проводить с опухолями ствола
головного мозга, мочекаменной
болезнью, заболеваниями желудка,
рецидивирующим панкреатитом,
кишечной непроходимостью,
хронической кишечной
псевдообструкцией. Среди
метаболических и эндокринных
заболеваний, которые могут давать
сходную с циклической рвотой
клинику, следует учитывать
феохромоцитому, недостаток
адреналина, сахарный диабет,
недостаточность ферментов цикла
мочевины, недостаточность
среднецепочечной
ацил-КоА-дегидрогеназы,
идиопатический ацидоз и порфирию.
Лечение.
Нужно определить и затем ликвидировать эмоциональные эпизоды, провоцирующие приступ циклической рвоты. Если приступы частые и тяжелые, то такие препараты, как ципрогептадин, амитриптилин, эритромицин, фенобарбитал, суматрипан и пропранолол при их ежедневном приеме в качестве профилактики могут способствовать уменьшению частоты приступов или даже их полному исчезновению. У некоторых детей с распознаваемым продромом развитие приступа можно остановить приемом ондансетрона, эритромицина и ибупрофена. Если приступ предотвратить невозможно, то нужно как можно раньше принять антацид для защиты слизистой оболочки пищевода и эмали, а также лоразепам в качестве анксиолитика, седативного и противорвотного средства.
Внутривенное введение ондансетрона, гранисетрона, дифенгидрамина и хлорпромазнна также может быть эффективно и иногда даже купирует приступ.
Также важно выявить и скорректировать дефицит электролитов, гипертензию и/или неадекватную секрецию вазопрессина.